伽马刀对听神经瘤的治疗

听神经瘤占原发性脑肿瘤的10%，处理方法主要包括临床观察、显微手术和放射外科治疗。近年来神经影像、显微外科及神经功能监测技术的发展，要求医生不仅做到听神经瘤全切，而且需在保留听力和颅神经功能方面进一步提高。γ刀治疗恰恰能满足这种要求。截至2006年底，全球202台Leksell伽玛刀共治疗听神经瘤36,843例，占γ刀治疗的良性脑肿瘤的26.0%，居γ刀治疗的良性脑肿瘤的第二位。由此可见，γ刀治疗在听神经瘤的治疗中具有非常重要的地位。

1969年 Leksell首先将γ刀技术用于听神经瘤的治疗，此后病例逐年增多。近10年来γ刀技术有了稳步提高，主要体现在C型伽玛刀的临床应用、剂量计划软件的进步、磁共振定位技术以及近年来剂量选择的优化等方面。这一系列进步使得γ刀治疗听神经瘤的效果产生了飞跃，随着10年以上长期随访结果的陆续报道，γ刀确切的肿瘤控制率使其逐步演变为可替代显微手术的微创疗法，尤其是对中小型听神经瘤可作为首选的治疗方法。γ刀放射外科治疗听神经瘤的目的已不仅仅局限于控制肿瘤的生长，对于听力的保留以及面神经、三叉神经等功能的保留或改善日益成为γ刀治疗所要追求的目标。

  听神经瘤的γ刀治疗技术  

1. γ刀治疗前评价

听神经瘤患者在γ刀治疗前都要接受高清晰度磁共振和听力学检查(包括纯音测听和语音分辨率检测)，CT检查仅用于无法进行MRI检查的患者，听力分级选用Gardner-Robertson分级标准，面神经功能则选用House-Brackmann评分进行评价。Gardner-Robertson分级1~2级属于有用听力范围，即纯音测听(PTA)或听觉阈值<50dB，语音分辨率(SDS)>50%。

2. 肿瘤控制

γ刀治疗听神经瘤的目的是控制肿瘤生长和保留现有功能，所谓肿瘤控制包括了肿瘤的缩小与停止生长。Linskey等认为听神经瘤有丝分裂频率很低，电离辐射主要作用于血管，造成肿瘤内部血管损伤和栓塞，这也可解释肿瘤于γ刀治疗后出现的中心失增强效应。近来，关于听神经鞘瘤伽玛刀治疗后长期随访结果的报道逐渐增多，其肿瘤控制率多在93%~100%。Lunsford等报告829例听神经瘤γ刀治疗后6年肿瘤控制率为98.6%±1.1%，其中随访期10~15年的157名患者中73%肿瘤缩小，25.5%肿瘤停止生长。Kondziolka等(1998年)报道162例患者5~10年随访肿瘤控制率98%，其中62%肿瘤缩小，33%肿瘤无变化。 Chopra等(2007年)报告216例患者长期随访(最长12年)结果，10年实际肿瘤控制率为98.3%，仅3例患者又接受了手术治疗，该组治疗边缘剂量12~13Gy。Norén,报道其治疗听神经瘤28年长期经验，长期控制率95%。刘东报道74例平均68.3个月随访肿瘤实际控制率97.3%。Wowra等报告在γ刀治疗后3~9个月内肿瘤多出现一过性增大，最甚者可增至原容积的180%。Kondziolka等报告9例患者伽玛刀后肿瘤轻度增大，多发生在伽玛刀治疗后6~12个月，其增长幅度多在1~2mm，往往与肿瘤中心强化减低相伴发生，仅2%患者需进一步手术治疗。对于治疗后肿瘤容积增大者，在其后的随访多可见退缩，则可以推断与血管损伤和栓塞所致的肿瘤组织淤血、肿胀有关，故不应过早认为是治疗失败而进行开颅手术。对于囊性听神经瘤可在γ刀治疗前进行瘤囊穿刺抽液，这样可明显降低肿瘤的容积效应，减少放射外科并发症的出现。肿瘤继续生长多发生在γ刀治疗后前3年内，此后该风险明显降低。

3. 听力的保存

对于内听道内部分的听神经瘤而言，当肿瘤生长到一定阶段后会因为耳蜗神经供养血管受压、牵拉导致耳蜗神经传导阻滞而产生听力丧失。如γ刀治疗剂量足够小(12~13Gy)，不会造成耳蜗神经的进一步损伤，但可以控制肿瘤的生长并使其缩小，从而恢复耳蜗神经的血供、减少对神经的牵拉，患者的听力就有可能保存或恢复。

早期的研究认为听力保存与肿瘤的大小成正相关，但这一时期γ刀治疗多采用CT定位，且肿瘤边缘剂量较高。近年来MRI已广泛用于定位、自动定位系统(APS)的应用以及计划软件系统的不断更新，使得剂量计划设计更加精确，这对于听力保存是极为有益的。约60~70%患者的听力在放射外科治疗后可得到保留。匹兹堡大学的研究者进行的长期随访显示51%患者听力未发生变化。内听道部分肿瘤在接受低于14Gy放射外科治疗后有效听力全部得到保留。Van Eck等报告83.4%的患者听力在γ刀治疗后得到保存。Lunsford等还指出管内型听神经瘤患者接受4mm准直器精确照射治疗后其听力保留率要高于显微手术所达到的听力保留率。Flickinger等报道一组边缘剂量12~13Gy，γ刀治疗后6年有效听力保留率78.6%±5.1%。

还有学者认为神经损伤的发生是剂量相关的，当提高剂量分布的均匀性时可以避免靶区内高剂量的集中，从而降低了靶区内神经组织损伤的风险;同时也减少了靶区内的累积能量，降低了治疗后瘤体肿胀的风险。由于C型γ刀中APS的应用，使我们可以通过选用4mm准直器来使剂量梯度更加陡峭，并且增加小准直器的等中心数量来达到目的。此外，听力保存还与患者治疗前听力水平以及耳蜗神经受照射长度有关，应予以注意。

4. 面神经、三叉神经病变

近年来由于MRI定位技术的引进及边缘剂量的降低，面神经和三叉神经功能保留率有了大幅度提高。Lunsford等研究表明由于面神经多位于听神经瘤的前缘，该区域在制定剂量计划时应更加强调适形的精确性。另外， GammaPlan软件还可计算出剂量分布空间内每一点的绝对剂量值，在进行剂量计划时可将高剂量分布的“热点”设置在远离面神经处。Flickinger等报道13Gy的边缘剂量造成新的面部感觉减退和面部麻痹的风险分别为0和3.1%，高于14Gy的边缘剂量造成面部感觉减退和面部麻痹的风险分别为2.5%和3.9%，他们认为三叉神经病变与肿瘤容积及边缘剂量大小成正相关。延迟性面神经功能障碍的发生机理不清，可能与照射后脱髓鞘改变有关。

5. 脑积水及瘤周水肿的发生

Kondziolka等报告听神经瘤放射外科治疗后脑积水的发病率仅3%。主要机理是血脑屏障受到放射损伤，血管通透性增高，血浆外渗致瘤周水肿及脑脊液中蛋白质浓度升高，致脑脊液吸收障碍形成脑积水。脑干的水肿在文献报告中都未提到。

6. 结论

γ刀在肿瘤控制、听力保留、面神经和三叉神经等颅神经功能保存方面长期疗效显示的优良效果，使其日益成为听神经瘤安全而有效的治疗方法，对于中、小型听神经瘤可作为首选治疗方法。

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